Important !
* Avant de compléter le formulaire en ligne, vous devrez télécharger et remplir la convention suivante et préparer les justificatifs demandés.
* Le bénéficiaire de l’aide est une personne physique majeure résidant à Nanterre, pas une personne morale.
* Le nom du demandeur doit figurer sur la facture d'achat et sur le RIB.

Civilité *MadameMonsieur

Nom d'usage *

Nom de naissance (si différent du nom d'usage)

Prénom *

Type de matériel acheté *Vélo mécanique sans assistance électriqueKit de conversion

Avec accessoiresSans accessoires

S’il s’agit d’un vélo pour enfant, cocher cette caseOUI

Préciser son prénom

Téléphone (horaires de bureau) *

E-mail personnel *

Quartier *CentreChemin-de-l'ÎleLa Boule Champs-PierreuxParc NordParc SudPetit-NanterrePlateau Mont-ValérienRépubliqueUniversitéVieux-Pont / Sainte-Geneviève

Adresse personnelle complète (Si nécessaire préciser votre n° de résidence ou n° d’appartement) *

Je certifie sur l’honneur :
- l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de l’aide financière ;
- avoir pris connaissance de la totalité de la convention relative à l’attribution d’une aide financière aux habitants de Nanterre pour l’achat d’un vélo ou d’un kit neufs ;
- m’engager à ne percevoir qu’une seule aide financière de la part de la ville de Nanterre pour mon foyer et/ou ménage (domicile avec le même nom de famille, la même adresse et/ou le même avis d’imposition) pour la durée de la convention (3 ans), et à ne pas revendre le matériel acheté grâce au dispositif, sous peine de devoir restituer l’aide financière à la ville.

Engagement " lu et approuvé "

L’aide est conditionnée par le dépôt, au plus tard le 31/12/2022, du dossier complet (formulaire, convention et questionnaire) avec la totalité des pièces justificatives, puis après éligibilité par la signature de la convention.
La recevabilité de votre demande sera examinée dans un délai minimal moyen de 6 à 8 semaines.
- Si votre demande est éligible et votre dossier complet, un accord écrit vous sera notifié par courrier. L’aide financière sera alors versée dans un délai moyen de 6 à 10 semaines après notification de l’accord.
- Si la demande ne répond pas aux conditions d’éligibilité, vous recevrez un courrier de refus.
- Si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé pour être complété.

Au nom du demandeur, postérieure au 1er décembre 2021 (Attention : pas de ticket de caisse). Deux factures séparées l’une pour le vélo ou le kit et l’autre pour les accessoires sont acceptées. Conformément à l’article 1343-5 du Code civil issu de l’ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, la facture devra être établie en euros et rédigée en langue française ou avoir été traduite par un traducteur assermenté. La facture doit comporter la nature de l’achat et les éventuels accessoires achetés (casque, antivol, …), la date d’achat et les références du vendeur.

↑ la facture doit être en langue française ou traduction assermentée

↑ la facture doit être en langue française ou traduction assermentée

Ne sont éligibles à l’aide financière que les vélos mécaniques accompagnés d’un certificat d’homologation remis par le vendeur, selon la norme NF EN ISO 4210 (décret n° 2016-364 du 29 mars 2016).

Ne sont éligibles à l’aide financière que les vélos à assistance électrique et les kits de conversion électrique (dispositif d’électrification d’un vélo standard) accompagnés d’un certificat d’homologation remis par le vendeur, selon la norme NF EN 15194. Ne sont pas financés les deux-roues motorisés, les trottinettes, les gyropodes et leurs déclinaisons.
La ville de Nanterre se dégage de toute responsabilité quant au montage et à l’usage du kit d’électrification par le bénéficiaire de la présente aide. Il est recommandé de faire intervenir un professionnel afin de garantir un montage et une installation fiables.

Au nom du demandeur (ou des parents pour les enfants mineurs ou majeurs à charge avec copie du livret de famillle), mentionnant le revenu fiscal de référence et le nombre de parts. Ce document permettra de calculer le montant de l’aide. Son défaut de production entrainera systématiquement le rejet du dossier.

Taxe d’habitation ou taxe foncière, facture de téléphone fixe (pas de facture de téléphone mobile), abonnement internet, eau, électricité, gaz, quittance d’assurance de logement.

Une copie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom du demandeur *↑ Taxe d’habitation ou taxe foncière, facture de téléphone fixe, abonnement internet, eau, électricité, gaz, quittance d’assurance de logement. PAS DE FACTURE DE TELEPHONE MOBILE

Aucune attestation d’hébergement ne sera acceptée, sauf pour les enfants mineurs ou majeurs hébergés à Nanterre chez un parent (limité aux grands-parents et parents). Une attestation sur l’honneur de l’hébergeur sera alors exigée avec une copie de sa carte d’identité et d’un justificatif de domicile.

Une copie de l’acte de naissance ou du livret de famille

Une copie de la carte d’identité de l'hébergeur

Une copie d’un justificatif de domicile au nom de l'hébergeur

"Majeur hébergé à Nanterre" un justificatif sur l'honneur

Un seul dossier par demandeur et par foyer (même nom et même adresse et/ou même foyer fiscal) sera traité sur la durée de la convention (3 ans).
L’aide financière proposée présente un caractère discrétionnaire, ce qui signifie qu’un usager dont le dossier remplirait l’ensemble des critères nécessaires ne dispose pas pour autant d’un droit automatique à l’attribution de l’aide. La Ville de Nanterre reste en droit de refuser de verser cette aide.

Les données à caractère personnel collectées au travers du dossier de demande font l’objet d’un traitement dont le responsable est le Maire de Nanterre.
Ce traitement de données personnelles permet à la Mairie de Nanterre d’étudier les demandes d’aide financière, de gérer l’enveloppe budgétaire prévisionnelle
et d’établir des statistiques afin d’évaluer le dispositif financier mis en place.
Le recueil de ces données est obligatoire pour bénéficier de l’aide financière.
Sont destinataires de ces données les agents de la Ville de Nanterre instruisant les demandes d’aide financière et en charge de l’exploitation de ces données,
ainsi que le comptable public. Les données collectées sont conservées pendant la durée de la convention d’attribution soit 3 ans.
Vous pouvez accéder aux données et obtenir copie des données vous concernant, vous opposer au traitement de ces données, les faire rectifier ou les faire
effacer. Vous disposez également d’un droit à la limitation du traitement de ces données et à leur portabilité.
Pour exercer ces droits, vous pouvez adresser votre demande à la déléguée à la protection des données (DPO) de la Mairie de Nanterre par courrier postal :
Mairie de Nanterre A l’attention de la déléguée à la protection des données 88 rue du 8 mai 1945 92000 NANTERRE ou par voie électronique : dpo@mairienanterre.fr. Toute demande doit être accompagnée d’un justificatif de votre identité.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL en ligne
ou par voie postale.

Captcha (Regénérer) *