Nom *

Prénom *

Je ne souhaite pas être contacté(e) et ne souhaite pas être inscrit(e) sur le registre nominatif
Je souhaite être contacté(e) en cas de canicule ou toute autre situation impliquant la mise en œuvre d’un plan d’alerte et/ou d’urgence

Je suis absent(e) du

Au

Je suis isolé(e) du

Au

Date de naissance *

Personne âgée de 60 ans et plus, résidant à son domicile
Personne adulte handicapée résidant à son domicile
Personne âgée de 60 ans et reconnue inapte

Adresse *

N° d'appartement

Escalier

Étage

Code d'entrée

Code postal *

Ville *

N° de téléphone fixe ou portable *

Les personnes à prévenir en cas d'urgence :

Si vous bénéficiez d’une aide à domicile ou d'une aide ménagère, indiquez les coordonnées :

Si vous bénéficiez de services à domicile (portage de repas, téléalarme), indiquez les coordonnées :

Merci d'indiquer les coordonnées du personnel soignant (médecin, aide-soignant, infirmier, kinésithérapeute) que vous consultez habituellement :

Indiquez le nom et qualité de la tierce personne ayant effectué la demande avec l’accord de la personne :

Si vous avez confié vos clés à une personne de votre entourage, indiquez ses coordonnées ou celles du gardien

Je certifie être d'accord pour être inscrit sur la liste du plan canicule 2014 au C.C.A.S. de Nanterre :