Remplir le formulaire de recensement

Mis à jour le 29 juillet 2020

* Champs obligatoires

Qualité au titre de laquelle vous souhaitez être inscrit(e) sur le registre nominatif



Civilité

Vos coordonnées

Fiche à remplir par

Questionnaire confidentiel relatif au plan local « canicule »

Cette information est nécessaire car elle peut éviter l'inquiétude de vos interlocuteurs et empêcher une intervention inappropriée des services d'urgence (pompiers).

Absence du domicile

Avez-vous prévu de vous absenter cet été ?

Si ces dates changent merci de le signaler au CLIC
En cas d'absences prolongés, imprévus(hospitalisation, vacances,...)
merci de le signaler au CLIC

Clic de Nanterre
Adresse: 88 rue du 8 Mai 1945
92000 NANTERRE
Téléphone : 3992
Email: clicdenanterre@mairie-nanterre.fr

1ère personne à contacter en cas d'urgence

2ème personne à contacter en cas d'urgence

Médecin à contacter

Aide à domicile ou Auxiliaire de vie

Télé-alarme

Portage des repas

Infirmier(ère)

Gardien(ne)

Gestion de vos données personnelles

Vous disposez, conformément aux dispositions de fa foi n° 2004-801 du 6 août 2004, relative à fa protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant fa foi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant.
Ces données nominatives ne peuvent être consultées que par les agents chargés de fa mise en œuvre de ce recueil et de celle du plan d'alerte et d'urgence visé à l'article L.116-3 du code de l'Action Sociale et des Familles. Ces informations sont recueillies, transmises et utilisées dans des conditions garantissant leur confidentialité et selon des modalités fixées par le décret n°2004-926 du 1er septembre 2004.