Mis à jour le 01 juin 2023
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Je suis une personne adulte reconnue handicapée, isolée et je réside à mon domicileJe suis âgé(e) de plus de 60 ans, isolé(e) et je réside à mon domicile
Sexe *MadameMonsieur
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Prénom *
Date de naissance *
Adresse *
Bâtiment
Code d'entrée de l'immeuble
Hall
N° d'appartement
Étage
Escalier
Code postal *
Ville *Nanterre
N° de téléphone fixe ou portable *
Situation *Vit seulEn coupleEn cohabitation
La personne concernéeLe tuteur/ lecurateurUn membre de la familleUn amiUn voisin
Nom et prénom
N° de téléphone portable/fixe
Adresse e-mail
Vous avez l'habitude de sortirMatinAprès-midiTous les joursOccasionnelsJamais
OUINON
Si oui précisez les dates
Si ces dates changent merci de le signaler au CLIC En cas d'absences prolongés, imprévus(hospitalisation, vacances,...) merci de le signaler au CLIC Clic de Nanterre Adresse: 1 place du 27 mars 2002 92000 NANTERRE Téléphone : 01 47 29 50 50 Email: clicdenanterre@mairie-nanterre.fr
A les clés ?OUINON
Lien de parenté
Adresse
Code postal
Ville
N° de téléphone fixe ou portable
A les clés ?OuiNon
Autres / Nom et téléphone de la structure (à préciser ici)
Nom et prénom du médecin
Code postal et ville
A les clésOuiNon
Aide à domicileAuxiliaire de vie
Nom de la structure
Télé-alarmeTélé-alarme
A les clésOUINON
Portage des repas
Nom et prénom de l'infirmier(ère)
Nom et prénom du Gardien(ne)
Nom du Bailleur
N° de téléphone fixe ou portable du Gardien(ne)
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